16. Etiologie mechanizmus ikteru

16. Etiologie Icteru

Icterus (žloutenka)

• Stav, kdy jsou tkáně žlutě zbarvené přímým/nepřímým působením bilirubinu

• Koncetrance bilirubinu v krvi je větší než 17 µmol/l

• Nejdříve je zjistitelný na sklérách a měkkém patře (při bilirubinemii 35-43 µmol/l)

Diferenciální diagnostika

Jiné látky jako například kyselina pikrová, atebrin, karoteny mohou zabarvit kůži do žluta (tzv. „nepravá žloutenka“), ale skléry a sliznice měkkého patra jsou nezbarveny a koncentrace bilirubinu je v normě.

Příčiny žloutenky

1. Nadměrná tvorba bilirubinu

2. Porucha vychytávání bilirubinu v játrech

3. Porucha konjugace bilirubinu v játrech

4. Porucha vylučování bilirubinu v játrech/mimojaterních žlučovodech

Tyto mechanismy se často kombinují.

Podle lokalizace dělíme 3 základní typy žloutenky

1. Prehepatální

2. Intrahepatální

3. Posthepatální

Prehepatální žloutenka

• Vzniká nadměrnou tvorbou bilirubinu (nadměrná hemolýza nebo poruchy erytropoézy)

• Doprovází zejména hemolytické anémie (nadměrný rozklad erytrocytů)

• V krvi je zvýšen nekonjugovaný bilirubin

• Játra jsou morfologicky i funkčně v pořádku (vychytávají i vylučují bilirubin do žluče)

• Žluč je tmavá (pleochromní)

• Mohou vznikat bilirubinové kameny ve žlučníku

• Stolice je tmavě hnědá

• V moči je přítomen urobilinogen

Intrahepatální žloutenka

• Je následkem poruch metabolismu bilirubinu lokalizovaných v játrech

1. Poruchy vychytávání

2. Poruchy konjugace s kyselinou glukuronovou

3. Poruchou vylučování bilirubinu

Posthepatální žloutenka

• Vzniká na podkladě částečného/úplného uzávěru žlučového systému:

1. zevnitř (kámen, nádor, zánětlivá stenóza, škrkavky)

2. zvenčí (metastázy, hematom, karcinom hlavy pankreatu, echinokok)

• v krvi je zvýšen konjugovaný bilirubin a ostatní biochemické projevy obstrukce

• podle vylučování žlučových barviv stolicí a močí rozlišujeme syndrom neúplné/úplně žlučové obstrukce

Metabolismus bilirubinu

Erytrocyty vznikající v kostní dřeni jsou v bílé pulpě sleziny odstraňovány, když zestárnou (hemolýza). Při tomto procesu se uvolňuje hemoglobin, který se rozloží na hem a globin. Hem se poté díky činnosti makrofágů ve slezině mění na nekonjugovaný (nepřímý) bilirubin. Poté je tento bilirubin navázán na albumin (bílkovina) a poslán do jater.

V játrech kyselina glukuronová konjuguje bilirubin za vzniku přímého (konjugovaného) bilirubinu, který je rozpustný ve vodě. Většina odchází se žlučí do tenkého střeva, malou část v tlustém střevě přítomné bakterie rozkládají na sterkobilinogen, z něhož oxidací vzniká sterkobilin.

Jeho část je znovu absorbována a vyloučena v moči jako urobilinogen a jeho oxidovaná forma, urobilin. Když správně nefungují játra nebo když jedinec trpí hemolytickou anémií (nadměrným rozkladem červených krvinek), část konjugovaného bilirubinu se objeví v moči, čímž ji barví do temně žluté.