Zadost_o_vypis_z_rejstriku_trestu_2017 - vyplněný upravený
Níže je uveden pouze náhled materiálu. Kliknutím na tlačítko 'Stáhnout soubor' stáhnete kompletní formátovaný materiál ve formátu PDF.
Žádosti zasílejte na adresu: Rejstřík trestů, Soudní 1, 140 66 Praha 4
ŽÁDOST O VÝPIS Z REJSTŘÍKU TRESTŮ FYZICKÝCH OSOB
URČENO PRO ŽADATELE: FYZICKÁ OSOBA
Místo pro kolkovou
známku (oba díly)
Adresa žadatele, na kterou má být výpis zaslán (jen ČR)
IDENTIFIKUJÍCÍ ÚDAJE:
Jméno nebo jména
Původní (rodné) příjmení
Nynější příjmení
Den, měsíc,rok narození
Místo a okres narození
Stát narození
Rodné číslo (pokud je přiděleno)
Pohlaví (vyznačte X)
Státní občanství - uveďte jen 1 stát
Muž:
Žena:
Jméno a příjmení otce*
Jméno a příjmení matky*
Rodné příjmení matky*
Slouží pro výlučnou potřebu osoby
Uveďte jen 1 stát Evropské unie
Dále žádám, aby výpis z evidence Rejstříku trestů ČR byl vydán s přílohou, která bude
obsahovat informace z evidence rejstříku trestů členského státu Evropské unie, ve kterém
jsem měl nebo mám bydliště nebo jsem byl státním příslušníkem uvedeného státu
Vyznačte variantu (X)
Žádost podána za účelem výkonu profesní nebo organizované dobrovolné činnosti, která
zahrnuje přímý a pravidelný kontakt s dětmi.
Ano:
Ne:
* - jedná se o položky, u kterých nelze ověřit jejich správnost
Podpis žadatele
Razítko orgánu, který ověřil totožnost
žadatele a správnost povinných údajů
Totožnost žadatele a povinné osobní
údaje byly ověřeny podle
(uveďte druh a číslo dokladu)
Datum a podpis ověřovatele
Marian
Hnát
Hnát
20.8.1994
Chlumec n.Cidlinou,
Hradec Králové
Česká republika
9
4
0
8
2
0
3
3
3
2
X
Česká republika
X
Marian Hnát
Sukova 646
504 01 Nový Bydžov
Hnát