Zadost_o_vypis_z_rejstriku_trestu_2017 - vyplněný upravený

Žádosti zasílejte na adresu: Rejstřík trestů, Soudní 1, 140 66 Praha 4

ŽÁDOST O VÝPIS Z REJSTŘÍKU TRESTŮ FYZICKÝCH OSOB

URČENO PRO ŽADATELE: FYZICKÁ OSOBA

Místo pro kolkovou

známku (oba díly)

Adresa žadatele, na kterou má být výpis zaslán (jen ČR)

IDENTIFIKUJÍCÍ ÚDAJE:

Jméno nebo jména

Původní (rodné) příjmení

Nynější příjmení

Den, měsíc,rok narození

Místo a okres narození

Stát narození

Rodné číslo (pokud je přiděleno)

Pohlaví (vyznačte X)

Státní občanství - uveďte jen 1 stát

Muž:

Žena:

Jméno a příjmení otce*

Jméno a příjmení matky*

Rodné příjmení matky*

Slouží pro výlučnou potřebu osoby

Uveďte jen 1 stát Evropské unie

Dále žádám, aby výpis z evidence Rejstříku trestů ČR byl vydán s přílohou, která bude

obsahovat informace z evidence rejstříku trestů členského státu Evropské unie, ve kterém

jsem měl nebo mám bydliště nebo jsem byl státním příslušníkem uvedeného státu

Vyznačte variantu (X)

Žádost podána za účelem výkonu profesní nebo organizované dobrovolné činnosti, která

zahrnuje přímý a pravidelný kontakt s dětmi.

Ano:

Ne:

* - jedná se o položky, u kterých nelze ověřit jejich správnost

Podpis žadatele

Razítko orgánu, který ověřil totožnost

žadatele a správnost povinných údajů

Totožnost žadatele a povinné osobní

údaje byly ověřeny podle

(uveďte druh a číslo dokladu)

Datum a podpis ověřovatele

Marian

Hnát

Hnát

20.8.1994

Chlumec n.Cidlinou,

Hradec Králové

Česká republika

9

4

0

8

2

0

3

3

3

2

X

Česká republika

X

Marian Hnát

Sukova 646

504 01 Nový Bydžov

Hnát